«При красоте тела,
невольно веришь в красоту души»

И.Н. Шевелёв

Анкета и договор на оказание медицинских услуг

Заполните форму ниже , эти данные будут использованы для создания "Договора на оказание платных медицинских услуг"

Данные законного представителя несовершеннолетнего

Паспорт :

Пациент:

Свидетельство о рождении (иной документ):

Согласие на обработку персональных данных *
1 + 7 =

Дорогие родители!
Просим Вас уделить немного времени заполнению этой Анкеты. Предоставленная Вами информация
крайне важна для грамотного и безопасного лечения Вашего ребенка.

1. Возникали ли осложнения во время беременности? *
2. Были ли осложнения во время родов? *
3. Были ли серьезные заболевания на 1-м году жизни? *
4. Привит ли Ваш ребенок? *
5. Есть ли у ребенка в настоящее время или были в прошлом такие заболевания/состояния: *
7. Были ли у ребенка травмы/операции/госпитализации? *
8. Принимает ли Ваш ребенок в настоящее время какие-либо лекарственные препараты? *
9. Бывают ли у ребенка аллергические реакции? *
10. Есть ли у ребенка страх врачей, клиник, незнакомых людей? *
11. Есть ли особенности развития и поведения, о которых нам важно знать? *
Согласие на обработку персональных данных *
3 + 1 =

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА
© 2026 Философия красоты - Клиника эстетической медицины, косметологии и дерматологии. Все права защищены.
Joomla! CMS - программное обеспечение, распространяемое по лицензии GNU General Public License.