«При красоте тела,
невольно веришь в красоту души»

И.Н. Шевелёв

Анкета Вашего здоровья

Пол *
Откуда Вы узнали о нашей клинике *

ЛИЧНЫЙ АНАМНЕЗ

Испытываете ли Вы страх перед проведением косметологических процедур? *
Есть ли у Вас неблагоприятный опыт от предыдущих вмешательств? *
Были ли у Вас осложнения после косметологических процедур? *
Были ли когда-нибудь негативные последствия после проведения накожной или инъекционной анестезии? *
Принимаете ли Вы какие-либо лекарственные препараты -витамины, БАДы, лекарства, контрацептивы, препараты, разжижающие кровь? *
Есть ли у Вас проблемы со свертываемостью крови? *

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Сон (8 и более часов) *
Питание (ограничения, диеты) *
Занятие спортом, гимнастика, физическая нагрузка *
Ваша работа связана (ранее или сейчас) с вредными факторами: химическими, физическими (излучения, высокое давление, вибрации и т.д.) *
Вредные привычки (курение, прием алкоголя и наркотических средств) *

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболевания сердца *
Инфаркт миокарда *
Наличие кардиостимулятора *
Заболевания сосудов *
Инсульт *
Повышение или понижение артериального давления *
Заболевания легких *
Бронхиальная астма *
Заболевания желудочно-кишечного тракта *
Заболевания печени *
Заболевания почек *
Заболевания щитовидной, паращитовидной железы, др. желез *
Сахарный диабет *
Травмы *
Сотрясение головного мозга *
Эпилепсия и др. заболевания центральной и периферической нервной системы *
Заболевание крови *
Заболевания ЛОР органов (уха, горла, носа) *
Глаукома ( повышение внутриглазного давления) *
Заболевание костной системы, суставов *
Заболевания кожи *
Грибковые заболевания (были, есть) *
Есть ли заболевания СПИД/ВИЧ *
Есть ли заболевания Вирусного гепатита В/С *
Туберкулез *
Часто ли Вы болеете простудными заболеваниями *
Была ли длительная необъяснимая лихорадка *
Бывают ли длительные боли в горле или затрудненное глотание *
Постоянно увеличены лимфатические узлы (железы) *
Периодически появляются багровые или красные участки на коже, сыпь *
Ночная потливость *
Диарея (поносы) *
Беспричинные головные боли *
Отмечалась ли потеря веса в последние 6 месяцев *
Венерические заболевания *
Являетесь ли Вы донором *
Проводились ли переливания крови (когда) *
Проводились ли инъекции (внутримышечные, подкожные и др.) за последние 6 месяцев *
Инфекционные заболевания *
Онкологические заболевания *
Проводилась ли лучевая терапия, химиотерапия за последние 10 лет *

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Бывает ли головокружение, потеря сознания, одышка при введении анестетиков или др. лекарственных препаратов *
На какие лекарственные препараты у Вас возникают другие аллергические реакции ( если «да», укажите какие)? *

ДЛЯ ПАЦИЕНТОК

Беременны ли Вы
Являетесь ли Вы кормящей матерью
Имеется ли нарушение менструального цикла
Постоянно или периодически принимаете противозачаточные препараты

Я в полном объеме предоставил(а) информацию в соответствии с пунктами анкеты.

• Мне известно, что сведения о состоянии здоровья надо периодически обновлять.
• Мне известно, что результаты лечения (выполнения работ) зависят от состояния моего здоровья.
• Мне известно, что гарантии на каждую выполненную Исполнителем работу будут определяться с учетом моего здоровья.
• Я знаю, что в случае приема лекарственных препаратов перед посещением врача-косметолога, мне надо сообщать об этом врачу.
Согласие на обработку персональных данных *
5 + 3 =
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА
© 2026 Философия красоты - Клиника эстетической медицины, косметологии и дерматологии. Все права защищены.
Joomla! CMS - программное обеспечение, распространяемое по лицензии GNU General Public License.